LIBERATORIA PER PERSONE

TARANTO DANZA 2010

IL/LA SOTTOSCRITTO/A

(il genitore per i minori)

 

Nome:

*

Cognome:

*

Indirizzo:

*

Città:

*

Telefono:

*

CAP:

*

Data di nascita:

- - *

e-mail:

Genitore di:

*

             dichiara di approvare che il minore sopraccitato partecipi a 

TARANTO DANZA 2010, accompagnato da

Cognome e nome:

*

    dichiara inoltre aver effettuato il versamento della quota di iscrizione

     STAGE

CONCORSO

TARANTO DANZA 2010

             e presa visione, accetto le norme del regolamento e libero  

             l’ A.N.P.D. e T. da qualsiasi responsabilità in relazione a fatti che 

           nell’ambito della suddetta manifestazione possano causare danni 

di alcun genere.

              Inoltre nel rendere espressa autorizzazione alla realizzazione delle

          riprese con la propria presenza in video e in voce, contestualmente

        riconosce il diritto in capo all’ A.N.P.D. e T. – e ai suoi aventi causa – 

di utilizzare il materiale registrato.

        Richiesta di consenso ex L. 675/96

 Autorizzo l' A.N.P.D. e T. a inserire i miei dati nell’elenco dei partecipanti alla suddetta manifestazione   per l’invio di informazioni a me riservate.            

Io potrò chiedere in ogni momento di consultare, modificare o cancellare i dati sopraindicati scrivendo all A.N.P.D. e T. ottenendo conferma della esecuzione di quanto sopra.

DOCUMENTAZIONE DA INVIARE ALLA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA IN COPIA ORIGINALE E FIRMATA ENTRO IL 20 AGOSTO:

1.       N° 2 Fototessere

2.       Certif. Medici di idoneità fisica

3.       Copia bonifico bancario comprensivo quote servizi richiesti

4.       Liberatoria compilata e firmata

5.       Scheda di Iscrizione compilata e FIRMATA

 

 

 

Data ______________             Firma_____________________________